Questionnaire de profil « Santé »
Affections des yeux, des oreilles, du nez, de la gorge
Affections douloureuses ou maladies des os/articulations/muscles
Affections dentaires
Allergies
Cancer
Diabète
Maladie de la peau
Maladies cardiaques/du sang
Maladies digestives
Maladies immunologiques
Maladies neurologiques/cérébrales
Maladies respiratoires
Problème de poids
Santé féminine
Santé masculine
Santé mentale et comportement
Santé sexuelle
Troubles de l'apprentissage et cognitifs (TDAH, TDA, etc.)
Troubles du sommeil
Trouble post-traumatique (perte d'un membre, accident, guerre, chirurgie ...)
Aucun des domaines ci-dessus
Je ne souhaite pas répondre
Appareil orthodontique
Appareils de retenue
Béquilles
Bouteilles d'oxygène
Canne
Déambulateur
Dentier
Fauteuil roulant manuel
Fauteuil roulant motorisé
Fauteuil multisport
Verticalisateur
Fauteuil releveur
Rehausseurs WC
Couverts coudées et grossis
Verres antidérapants
Siège de bain
Enfile chaussettes ou bas
Barre d’appui
Aides au retournement
Barre de redressement
Voiture adaptée
Claviers adaptés, souris adaptées, fauteuils de bureau ergonomiques, supports d’avant-bras, vidéo-agrandisseurs, logiciels, synthèses vocales, dictées vocales
Lit médicalisé
Gomme à la nicotine
Patchs de nicotine
Gouttière dentaire
Inhalateurs
Injecteur d'adrénaline
Injections d'insuline
Lecteur de glycémie
Lentilles de contact
Lunettes à verres correcteurs
Lunettes de lecture
Nébuliseurs
Prothèses
Prothèses auditives
Prothèse de hanche
Prothèse de genou
Prothèses dentaires
Stent (endoprothèse)
Stimulateurs cardiaques
Autre appareil médical, précisez :
Aucun des appareils
Je ne souhaite pas répondre
Acouphènes
Altération de la vue
Astigmatisme
Cataracte
Cécité
Conjonctivite
Correction de la vue - traitement laser
Dégénérescence maculaire
Glaucome
Hypermétropie
Myopie
Obstruction nasale
Otite
Perte d'audition
Presbytie
Ronflement
Syndrome de l'œil sec
Daltonisme
Trouble de l'audition, quel qu'il soit
Autre affection de l'oreille, du nez, de la gorge, précisez
Aucun de ces troubles
Je ne souhaite pas répondre
Une déficience légère
Une déficience moyenne
Une déficience sévère
Une déficience profonde
Une déficience presque totale
Une déficience totale
Je ne souhaite pas répondre
Le Braille (méthode de lecture pour personnes malvoyantes ou aveugles)
Les aides visuelles non optiques (appareils téléphoniques à mémoire, grandes touches, guide-lignes pour les chèques...)
Les aides visuelles optiques (loupe, systèmes télescopiques)
Les aides électroniques en vision de loin (casque avec caméra vidéo intégrée, restituant l'image devant les yeux du patient)
Les filtres colorés (qui augmentent la vision des contrastes).
Synthèse vocale : Android talkback ou iOS voiceover
La canne blanche.
Un chien guide
Autres, précisez
Je ne souhaite pas répondre
Perte auditive légère : la parole est difficile à comprendre lorsque l’environnement est bruyant et les sons faibles ne sont pas perçus. Des acouphènes (bourdonnements ou sifflements continus) et de l’hyperacousie (intolérance à certaines fréquences et bruits) peuvent se manifester.
Perte auditive moyenne : les sons faibles et moyennement forts ne sont pas audibles et la parole est très difficilement compréhensible en présence de bruit ambiant
Perte auditive sévère : les conversations en groupe sont laborieuses et il est nécessaire de parler fort pour être entendu. Ces échanges sont sources de stress et de fatigue cognitive pour la personne déficiente auditive
Perte auditive profonde : la communication s’avère impossible sans appareils auditifs, seuls quelques sons très forts sont perçus par la personne déficiente auditive
Je ne souhaite pas répondre
Contour d'oreilles et prothèse intra-auriculaire
L’implant cochléaire
Lecture labiale
Langue signée française
Suivi orthophonique
Boucle magnétique
Amplificateur individuel
Mallettes émetteurs / récepteurs
Plateforme de communication Sourd / Entendant
Synthèse vocale
Sous-titrage
Applications Android et IOS
Vélotypiste
Autres, précisez
Je ne souhaite pas répondre
Amputation
Arthrite
Arthrite rhumatoïde
Arthrose
Douleur lombaire
Douleur musculaire
Douleur neuropathique
Douleur persistante ou chronique
Dystrophie musculaire
Fibromyalgie
Goutte
Inflammation des articulations
Lupus
Myasthénie gravis
Ostéoporose
Rhumatisme psoriasique
Sclérose en plaques
Autre douleur et maladie des os/articulations/muscles, précisez
Aucune de ces réponses
Je ne souhaite pas répondre
Abcès
Aphtes
Bruxisme
Caries
Chute des dents
Gingivite
Mycose buccale
Parodontite
Autre affection dentaire, précisez
Aucune de ces réponses
Je ne souhaite pas répondre
Allergies alimentaires
Allergie au latex
Allergies aux cosmétiques
Allergies aux plantes
Allergies médicamenteuses
Allergies saisonnières (pollen, etc.)
Piqûres d'insecte
Autres allergies, précisez
Aucune de ces réponses
Je ne souhaite pas répondre
Cancer de l'ovaire
Cancer de l'utérus
Cancer de la prostate
Cancer de la vessie
Cancer des os
Cancer du cerveau
Cancer du col de l'utérus
Cancer du côlon
Cancer du foie
Cancer du poumon
Cancer du rein
Cancer du sein
Leucémie
Lymphome non-hodgkinien
Maladie d'Hodgkin
Mélanome
Myélome multiple
Autre cancer, précisez
Aucune de ces réponses
Je ne souhaite pas répondre
I
II
Je ne souhaite pas répondre
Par voie orale (pilules)
Par voie injectable : Via une pompe à insuline
Par voie injectable : Via un stylo à insuline NON connecté
Par voie injectable : Via un stylo à insuline connecté
A la fois injectable et par voie orale
Aucun
Je ne souhaite pas répondre
Acné
Amylose
Atopie
Carnicome
Couperose
Dermatosclérose
Eczéma
Éruption cutanée (dermatite)
Grains de beauté/verrues
Mycoses
Peau sèche
Psoriasis
Taches de vieillesse
Autre affection de la peau, précisez
Aucune de ces réponses
Je ne souhaite pas répondre
Accident vasculaire cérébral/AIT
Anémie ou autre maladie du sang
Angine de poitrine
Crise cardiaque/infarctus du myocarde
Embolie Pulmonaire
Fibrillation auriculaire
Insuffisance cardiaque congestive (ICC)
Hémophilie
Hépatite A
Hépatite B
Hépatite C
Hyperlipidémie
Hypoglycémie
Hypotension artérielle
Maladie cardiaque
Problème circulatoire dans les jambes
Rythme cardiaque anormal
Taux de cholestérol élevé
Taux de triglycérides élevé
Tension artérielle élevée/hypertension
Thrombose
Thrombose Veineuse Profonde
Transfusion sanguine, récente
Varices
Autre maladie cardiaque/du sang, précisez
Aucune de ces réponses
Je ne souhaite pas répondre
Affection inflammatoire abdominale (AIA)
Calculs biliaires
Calculs rénaux
Colite
Constipation (persistante ou chronique)
Diarrhée (persistante ou chronique)
Gaz/ballonnement
Incontinence intestinale
Incontinence urinaire/maîtrise de la vessie
Infection des voies urinaires
Maladie de Crohn
Nausée
Pyrosis/RGO
Syndrome du côlon irritable (SCI)
Ulcères de l'estomac
Ulcères intestinaux
Vessie hyperactive
Autre affection gastro-intestinale, précisez
Aucune de ces réponses
Je ne souhaite pas répondre
Immunodéficience primaire (IP)
Lupus
VIH/SIDA
Autre maladie immunologique, précisez
Aucune
Je ne souhaite pas répondre
Accident vasculaire cérébral (AVC)
Crise (non liée à l'épilepsie)
Démence
Maladie d'Alzheimer
Maladie de Parkinson
Maux de tête
Migraines
Sclérose en plaques
Tremblement chronique
Épilepsie
Autre affection cérébrale/neurologique, précisez
Aucune de ces réponses
Je ne souhaite pas répondre
Asthme
BPCO (broncho-pneumopathie chronique obstructive)
Bronchite (chronique)
Emphysème
Fibrose kystique
Maladie des vaisseaux pulmonaires
Maladies respiratoires, chroniques
Sinusite (chronique)
Autres troubles respiratoires, précisez
Aucune de ces réponses
Je ne souhaite pas répondre
Absence de désir sexuel
Absence de règles
Candidoses vaginales
Complément prénatal
Crampes menstruelles (dysménorrhée)
Dysfonctionnement sexuel féminin
Endométriose
Fibromes utérins
Infections vaginales
Ménopause
Ostéoporose
Ovulation douloureuse (Mittelschermz)
Saignements anormaux
Stérilité
Syndrome inflammatoire pelvien
Syndrome prémenstruel
Traitement hormonal substitutif
Trouble dysphorique prémenstruel
Vasectomie
Autre problème de santé féminin, précisez
Aucune de ces réponses
Je ne souhaite pas répondre
Absence de désir sexuel
Dysfonctionnement érectile
Dysfonctionnement sexuel
Faible taux de testostérone
Impotence
Stérilité
Trouble de l'éjaculation (éjaculation précoce)
Trouble des testicules
Trouble du pénis
Vasectomie
Autre affection masculine, précisez
Aucune de ces réponses
Je ne souhaite pas répondre
Anxiété
Anxiété liée au stress
Bipolarité (trouble maniaco-dépressif)
Crises d'angoisse
Démence
Dépression chronique (dysthymie)
Dépression saisonnière (Trouble Affectif Saisonnier (TAS))
Grande dépression
Maladie d'Alzheimer
Phobies
Schizophrénie
Paranoïa
Syndrome de stress post-traumatique (SSPT)
Trouble addictif
Trouble alimentaire
Trouble d'anxiété sociale
Trouble déficitaire de l'attention (DAAH, TDA)
Trouble obsessionnel compulsif (TOC)
Troubles psychiatriques, quel qu'il soit
Autre problème de santé mentale et comportemental, précisez
Aucune de ces réponses
Je ne souhaite pas répondre
Absence de désir sexuel
Dysfonctionnement sexuel
Herpès
Herpès génital
HIV/SIDA
Impotence
Maladies sexuellement transmissibles (MST), quelles qu’elles soient
Papillomavirus humain (VPH)
Stérilité
Autre problème de santé sexuelle, précisez
Aucune de ces réponses
Je ne souhaite pas répondre
TDAH ou TDA (Trouble déficitaire de l’attention ou trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité)
Autisme, troubles du spectre autistique (syndrome d’Asperger, trouble envahissant du développement)
Les troubles du développement intellectuel (TDI)
Dyslexie
Dysorthographie
Dyscalculie
Dyspraxie
Dysphasie
Déficience intellectuelle
Troubles de la parole, du langage et de la communication
Troubles de la Tourette et autres tics
Autres troubles cognitifs et de l’apprentissage, précisez
Aucun de ces troubles
Je ne souhaite pas répondre
La fonction tutorielle qui propose l’ordinateur et ses logiciels comme des sortes de répétiteur avec des batteries d’exercices systématiques
La fonction procédurale : l’informatique est un vecteur de réflexion et offre des supports spécifiques pour favoriser le raisonnement, voire organiser la pensée
La fonction communicationnelle : englobe les possibilités de consulter et d’échanger des ressources
La fonction supplétive ou prothétique : l’ordinateur devient un outil capable de suppléer directement ou indirectement une fonction déficitaire “faire quand on ne le peut pas”
La fonction augmentative permet de faciliter et d’optimiser certaines capacités que déploient déjà les enfants, mais de façon amoindrie. L’ordinateur permet ici une meilleure efficience des productions des élèves et donc d’augmenter leurs performances qui sans cette aide seraient moins opérationnelles.
La synthèse vocale
Les correcteurs orthographiques
La reconnaissance vocale ou dictée vocale
Lampe à lumière pulsée
Clavier avec police adaptée dyslexie
Stylo numérique
Stylo lecteur et traducteur
Autres, précisez
Aucune de ces aides
Je ne souhaite pas répondre
Apnée du sommeil
Insomnie
Narcolepsie
Somnambulisme
Syndrome des jambes sans repos
Autre trouble du sommeil, précisez
Aucune de ces réponses
Je ne souhaite pas répondre
De l’allocation aux Adultes Handicapés (AAH)
De la majoration pour la Vie Autonome (MVA)
De l’aide Sociale à l’Hébergement (ASH)
De l’allocation Personnalisée d’Autonomie (APA)
De l’allocation d’éducation enfants handicapés (AEEH)
De la prestation de compensation du handicap (PCH)
De la carte mobilité inclusion (CMI)
De la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH)
Aucun de ces dispositifs
Je ne souhaite pas répondre
GIR 1
GIR 2
GIR 3
GIR 4
Je ne souhaite pas répondre
Oui
Non
Mon dossier est en cours
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